Esquemas Quimioterapia
 
Coordinadora: Dra. Greta de Acquatella
 
  Linfomas en Niños  
Dras. Greta de Acquatella,
Grupo Cooperativo Nacional para el Tratamiento de los Linfomas en Niños.(G.H.O.M.P.V.)
3.0 PROTOCOLO BFM 95 (LLA-T / LNH TIPO T (No B) / EC I-II)
  Selección de Pacientes
Criterios de Inclusión:
 

* Se incluyen los niños entre 6 meses y menores de 18 años, portadores de un Linfoma T, no T no B y LLA-T, que no hayan sido previamente tratados, diagnosticados como Linfomas malignos tipo No-Hodgkin identificados por Inmunohistoquímica o por citometría de flujo como:
Linfoma Linfoblástico T.
Linfoma Inmunoblástico T.
Linfoma T periférico.
Linfoma No T No B.

* Deben efectuarse los monoclonales para identificación de las células T en biopsia del tumor o biopsia de MO. Si hay infiltración de la médula ósea ó expresión en sangre periférica debe efectuarse la citometría de flujo con la correspondiente identificación de células T. En el laboratorio de Inmunología (Banco Municipal de Sangre).
ALK1 (anaplásico) CD3+ (cel. T madura cel NK) CD30+ Ki-1 (anaplásico T) CD45ro+ (cel y macrófagos T).

Evaluación de Extensión de la Enfermedad:
  Exámenes
Examen clínico detallado (Ex neurológico):
Hematología completa, plaquetas y VSG
2 mielogramas en 500 células, en 2 frotis diferentes.
PL: citoquímico, citomorfológico, inmunofenotipo si el LCR es positivo .
TAC de cráneo si el LCR es negativo o si existe MM >30% DT.
TAC de tórax / Rx tórax PA y lateral derecho.
TAC de abdomen / Ecografía abdominal.
Examen ORL.
Gamma Grama óseo.
ECG y Ecocardiograma.
Evaluación de Química Sanguínea
  Urea, creatinina y glicemia.
Fósforo, calcio, ácido úrico.
Perfil hepático: SGOT, SGPT, BT y BF, L D H , fosfatasa alcalina, proteínas T y F (Albúmina).
Perfil de coagulación.
Examen de orina y diuresis de 24 horas.
Electrolitos séricos.
Exámenes Adicionales
  Heces seriado (tratar parasitosis de acuerdo a clínica y resultados).
Serología para hepatitis B y C. (si son + no entran a protocolo)
Serología para VIH. (si son + no entran a protocolo)
Según Localización del Tumor o la Extensión Aparente
  ORL: TAC para medir el tumor y precisar la extensión.
Cerebro o infiltración neuro-meníngeo: Resonancia Magnética Nuclear.
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )

 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )
 
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )
 
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )
 
  Medidas de Soporte y Recomendaciones durante la Quimioterapia
 

Durante la Inducción

Vigilancia Metabólica:
  La prevención del síndrome de Lisis Tumoral es esencial. Debe comenzarse la hidratación , alcalinización y alopurinol antes de iniciar la quimioterapia y mantenerse hasta que la carga tumoral se reduzca, y controlar niveles de ácido úrico c/8 - 12h.
Las indicaciones generales son:
 

Hiperhidratación alcalina: 3Lts/m2/día ó 100ml/kg/día si la SC 0,6m2,+ bicarbonato de sodio: 150meq/m2/día ó 1-2meq/kg.
Alcalinización por vía oral:
En menores de 10 años: ½ tableta de bicarbonato (325mg) cada 12h. Comenzar 12 horas antes del Mtx y continuar por 72 horas.
En mayores de 10 años: 1 tableta de bicarbonato (650mg) 12h antes del Metotrexate y continuar por 72 horas.
En caso de vómitos usar bicarbonato de sodio: 150meq/m2/día/IV en un volumen total de 3lts/m2/día.
Alopurinol: 10 mg/kg./d/VO.
Aumentar los aportes de Ca. ++ en caso de Hipocalcemia secundaria a Hiperfosfatemia.
Atención a la asociación IV de Bicarbonato de Sodio y de Calcio, especialmente en caso de catéter central.
En caso de Hipercalcemia, tratarla de manera sintomática (uso de esteroides) y retrasar la alcalinización inicial hasta la normalización de la calcemia (riesgo de nefrocalcinosis).
La Ciclofosfamida debe diluirse en 250ml de sol. glucosada al 5%. No exceder la concentración 500mg/m2/hora.
Ara-C: 75mg/m2 subcutáneo diario, cuando el paciente tenga niveles de plaquetas <50.000/mm3 usar vía I.V.
Las secuencias con L-ASA son en principio poco aplasiantes. En caso de hipofibrinogenemia suspender hasta que los niveles de fibrinógeno sean 100mg/dl.
Se recomienda irradiar los productos sanguíneos transfundidos para evitar enfermedad injerto contra huésped.
En caso de mielotoxicidad uso de factores granulocíticos cuando el CAN <1000/mm3: Dosis 5µg - 10µg/kg/día recuento CAN>1000 por 2 días consecutivos.

Cardioprotectores:
  Si se dispone de cardioprotectores: Dexrazoxane ó Carnitina, usarlos de acuerdo a las indicaciones siguientes:
Dexrazoxane: La dosis de Cardioxane se calcula en relación a la dosis del antraciclínico.
Daunoblastina 40mg/m2 x 20 = 800mg/m2 Cardioxane (Relación 1:20).
Doxorubicina 30mg/m2 x 20 = 600mg/m2 Cardioxane (Relación 1:20).
Presentación: Ampollas 500mg. Diluir el contenido de la ampolla en 25ml de agua destilada, quedando a una concentración de 20mg/ml. Luego con 400ml de solución Ringer lactato ó lactato de sodio 0,16M y pasar en infusión durante 30 minutos e inmediatamente continuar con la administración del antraciclínico.
Durante la Consolidación:
  Ver modalidades de administración del Metotrexate HD y tratamiento intra tecal.
Durante el Mantenimiento con Purinethol-Metotrexate:
  El Purinethol se indicará a 50 mg/m2/VO diariamente.
El Metotrexate se indicará a 20 mg/m2/IM una vez / semana.
Se debe practicar hematología completa quincenal antes del MTX.
Profilaxis de Pneumocystis: TMS 25 mg/kg. en 1 toma diaria, 3 veces/semana, durante todo el tratamiento y hasta 3 meses después de su omisión.
 
Modalidades de Administración del MTX-HD:
 
El Metotrexate se indica a la dosis de 5 g/m2 en infusión de 8 horas.
La Leucovorina se inicia 36 horas después del comienzo del MTX: 15 mg/m2 por dosis (redondear al múltiplo de 5 superior), vía oral, cada 6 horas, 12 tomas en total. Si hay vómitos ó diarrea iniciar rescate I.V: 50mg y continuar c/6h vía I.V. x 48h.
Si el paciente ha desarrollado toxicidad al Metotrexate, comenzar en el próximo ciclo el rescate a las 24 horas por vía IV.
Es esencial mantener una hiperhidratación y obtener una diuresis alcalina antes del inicio del MTX y durante 72 horas después de administrado. En cada micción hay que medir el pH, si es 7 aumentar los aportes de Bicarbonato (12 meq/m2 en bolus).
Hacer una dosificación del MTX sanguíneo a las 48 horas de iniciada la infusión; asegurarse que la tasa de Metotrexatemia sea de , 0.5uMol/L. En caso contrario, seguir la alcalinización y el rescate con Leucovorina IV, con nueva dosificación a las 72 horas para decidir continuar el rescate si el nivel es >0.05uM/L.
Si el paciente tiene hipoalbuminemia, debe ser corregida previamente.
Evitar una anestesia general durante las 24 horas precedentes al tratamiento. Evitar la asociación de drogas nefrotóxicas y no usar las drogas susceptibles de desplazar el enlace MTX - Albúmina, tales como: salicilatos, sulfamidas, ketoconazol, drogas anti-TBC, AINES, etc.
Considerar presencia de 3º espacio (ascitis, derrame pleural, edemas), para prevenir toxicidad.
 
 
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