Esquemas Quimioterapia
 
Coordinadora: Dra. Greta de Acquatella
 
  Linfomas en Niños  
Dras. Greta de Acquatella,
Grupo Cooperativo Nacional para el Tratamiento de los Linfomas en Niños.(G.H.O.M.P.V.)
2.0 PROTOCOLO LMB-96 (LNH Tipo B).
 
  Grupos Clínicos:
Grupo A:
  Se incluyen linfomas muy localizados: estadios I resecados y estadios II abdominales no voluminosos, resecados totalmente cuya biopsia revela bordes libres de tumor, con TAC o RMN negativa post operatoria. Si los ganglios son positivos se consideran EC III y se tratan en el Grupo B. Este grupo representa entre 5 a 10% de los pacientes.
Grupo B:
 
Se incluyen linfomas más avanzados sin afectación neuromeníngea y sin invasión severa de la MO (blastos <25%): estadios II no abdominales, los excepcionales estadios I y II abdominales no resecados, estadios III y estadios IV con menos del <25% de blastos en M.O, sin afectación neurológica. Este grupo representa la mayoría de los pacientes.
Con el fin de disminuir la toxicidad gonadal de la Ciclofosfamida en los varones, no debe sobrepasarse la dosis total de 5,8g/m2. En la modificación propuesta la dosis total es de 4.8g/m2. En pacientes adolescentes se recomienda hacer determinaciones de FSH-LH y espermatograma en pacientes adolescentes antes y al final de tratamiento.
Grupo C:
 
Incluye los linfomas con infiltración de médula ósea (>25% blastos) y/o infiltración neuromeníngea y las leucemias tipo B. La infiltración del SNC se define:
* Blastos en LCR (+): una sola célula morfológicamente patológica o TDT+
* Parálisis o compromiso de pares craneanos (si no hay tumor extracraneal).
* Compresión de médula espinal.
* Masa intracraneal.
* Extensión para meníngea, craneal o espinal.
Selección de Pacientes:
 

Excluir otros LNH frecuentes: Linfoma Linfoblásticos T y B, Linfoma Anaplásico de Células Grandes Ki1+ tipo T y B. El 90% de estas variedades histológicas son de tipo T.

Criterios de Inclusión:
 

* Pacientes mayores de 6 meses y menor de 18 años.
* Estadios según la clasificación de Murphy.
* No haber tenido tratamiento previo. En caso de Rt de emergencia, menos de 1200cGy campo localizado y/o esteroides, el protocolo puede comenzar a las 72 horas de finalizada la Rt.

Estadios según Murphy (Ver anexo 1 en página 279):
 

Factores Pronósticos (F.P.)

Evaluación Diagnóstica:
  Se hace el diagnóstico por biopsia ganglionar o de la masa tumoral, citología del derrame (pleural, ascítico ó pericárdico) o de un frotis medular. Se recuerda que para los linfomas abdominales extendidos, es conveniente evitar una laparotomía para hacer el diagnóstico. Si ésta es indispensable, no hay que hacer una exéresis tumoral amplia, sólo toma de biopsia (salvo en los localizados, con una invaginación intestinal aguda y resecables).
Grupo A:
  Selección de pacientes:
* Linfomas de estadio I resecados.
* Linfomas abdominales, estadio II resecados con ganglios (-) a distancia.
El tratamiento está constituido por 2 ciclos de COPAD: el segundo ciclo de COPAD debe ser a los 21 días del primero, siempre que el recuento de neutrófilos CAN >1500mm3 plaquetas >100.000mm3 y se hayan omitido los factores granulocíticos al menos 48h antes.
 
Recomendaciones:
  1. No se contempla Rt local adyuvante, aún en presencia de E.V.
2. Qt. profiláctica I.T. en localizaciones de alto riesgo (por encima hueso hioides); 4 dosis IT de MTX + HC distribuidos en el 2º y 5º día de cada ciclo de COPAD.
Grupo B:
  Es el grupo con mayor número de pacientes.
Selección de pacientes:
* Los estadios II no abdominales (y los excepcionales estadios I y II abdominales no resecados).
* Los estadios III.
* Los estadios IV sin extensión neuromeníngea, que tienen menos del 25% de blastos en la médula ósea.

Reducción Tumoral:
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )
Si las condiciones generales son de un Karnofsky <50%, administrar 2do. ciclo de COP a los 15 días

Inducción:
  2 ciclos de COPADM, comenzar el día 8 después del COP, independiente del recuento de GB.
 

Se repite x 2 ciclos iguales COPADM-1 y COPADM-2. Re-evaluación de respuesta.
*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )

Segunda Re-evaluación:
  Al recuperarse hematológicamente el paciente debe iniciar la segunda EVALUACIÓN, similar al momento de ingreso a protocolo: Clínica, laboratorio, tomografías, MO, etc., insistiendo en los sitios de enfermedad inicial.
Si el paciente presenta RC post COPADM1 (3g) pasa a COPADM2 (3g) y se mantiene en su Grupo B.
Si el paciente tiene evidencias de enfermedad residual post COPADM1 pasa a Grupo C, y recibe COPADM2 (Aumento de la dosis de MTX a 8g).
Para el inicio COPADM-2 se espera recuperación hematológica >1500 granulocitos, >100.000 plaquetas x mm3 (Promedio 21 días).
Consolidación: CYM 1 y CYM 2
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )
CYM 1 y CYM 2:
  Evaluación clínica y radiológica después del primer CYM. Si hay RC pasa a CYM-2, si está en RP pasa a Grupo C y recibirá CYVE.
Tercera Re-evaluación:
 

Al recuperarse hematológicamente el paciente debe iniciar la tercera evaluación, similar al ingreso. Si hay RC no se requiere tratamiento de mantenimiento. Si hay enfermedad residual debe biopsiarse para confirmar patología, si es positivo pasa a Grupo C y recibirá CYVE dos ciclos y mantenimiento 4 ciclos.

Experiencia Dra. C. Patte LMB-96 ASCO 2003.:
  Reducción de la dosis de Ciclofosfamida en el COPADM2 (DT 1.5) y la omisión del 1° ciclo de mantenimiento COPADM3, en los pacientes que están en RC; disminuye la dosis (DT) de Ciclofosfamida de 5,8g/m2 a 3.3g/m2 y la Doxorubicina (DT) de 180mg/m2 a 120mg/m2, disminuyendo la toxicidad de ambas drogas. Los pacientes que después de CYM-1 no están en RC pasan al grupo C.
  La experiencia de la Dra. C. Patte presentada en ASCO 2003 es que no hay diferencia en SLE/ST al eliminar el ciclo de mantenimiento, si el paciente está en RC (90.5% con mantenimiento vs. 92% sin mantenimiento en el Grupo B).
  Grupo C, SNC+: Se omitió radioterapia y se colocó alta dosis MTX 8g/m2 entre los cursos de CYVE. La reducción de las dosis de las drogas produjo unos resultados inferiores a los iniciales del protocolo.
Linfoma de Burkitt* EC III Resultados de Sobrevida y Toxicidad
 
Grupo C:
  Se trata de linfomas con invasión medular masiva (>25% de blastos) y/o infiltración neuromeníngea inicial. Los linfomas cerebrales primarios se tratarán en este grupo. Los pacientes del Grupo B que después del COPADM1(3g) tengan enfermedad residual se incluirán en este grupo a partir del COPADM2 (8g), así como los que tengan enfermedad residual (biopsia +) después del CYM2.
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )

Inducción:
 
(2 ciclos de COPADM,) a los 8 días del COP indicar el COPADM1 independientemente de los valores hematológicos en pacientes con MO+.
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )

Consolidación:

Grupo C: Estadio Clínico IV, MO >25% BLASTOS, SNC(--)

  Después de la 2ª evaluación (post COPADM2) indicar 2 ciclos, Mini CYVE. Si el paciente está en RC.
 
Grupo C
  Si hay RC post COPAD-1 y 2 recibe Mini CYVE 1 y 2.
Si hay RP <90% recibe CYVE 1 y 2.
Las diferencias del Mini CYVE con el CYVE son:
  Citarabina 3g/m2/día x 4 días, DT 12g
VP16 200mg/m2/día x 4 días, DT 800mg
 
Instrucciones de la administración de las drogas en el esquema CYVE:
 
Evaluación post Mini CYVE o CYVE
 

Si el paciente post CYVE o Mini CYVE del grupo:

  Recomendaciones para el CYVE en el Grupo C:
Grupo C: Estadio Clínico IV, MO >25% Blastos, SNC(+). Paciente Alto Riesgo
  * Terapia IT. Día 1° Mtx + HC dosis según edad, 6 horas antes de la Citarabina en infusión, preferible 8:00 à 10:00 a.m.
* CYVE día 2 al 6° (Usualmente requiere 21 días para recuperación hematológica).
* Al alcanzarse la recuperación hematológica, Metotrexate: HD Mtx 8g/m2/en 500ml/m2 de solución glucosada al 5% en 4h
* Leucovorina: 15mg/m2/oral iniciar 24h después de la infusión del Mtx, dosis c/6h por un total de 12 dosis, prolongar la medicación de acuerdo a los niveles de Mtx a las 24h y 48h.
* Terapia IT: triple Mtx + HC + Citarabina. Esta dosis debe administrarse 6 horas antes de la Leucovorina.
* Administrar CYV 2 a la recuperación hematológica (8 días después de Mtx HD).
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )
 


*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )

 
 
Mantenimiento:
 
Es similar en los dos subgrupos del grupo C MO(+) SNC(-) o MO(-) SNC(+): 4 ciclos de mantenimiento con un mes de descanso cada uno.
 

*Ver cuadro 3.9 (Linfoma No Hodgkin Protocolo BFM 95 )

 
 
 
 
 
 
 
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