Esquemas Quimioterapia
 
Coordinadora: Dra. Greta de Acquatella
 
  Linfomas en Niños  
Dras. Greta de Acquatella,
Grupo Cooperativo Nacional para el Tratamiento de los Linfomas en Niños.(G.H.O.M.P.V.)
1.0 PROTOCOLO NACIONAL 2000 - 2005
   
Factores Pronósticos a Evaluar:
  Síntomas B: Fiebre: Mayor de 38º mantenida por un lapso de 4 ó 6 días y que se repite periódicamente por un tiempo mínimo de 30 días sin causa aparente.
Sudoración Nocturna: Sin relación con la temperatura ambiente.
Pérdida de Peso: Mayor del 10% en un tiempo de 1 mes o menos, sin dieta previa.
Estado Funcional:
 
Indice de Karnosfky: Definir dos grupos: > 70% y < 70%
Evaluación Nutricional:
 
Peso y talla, curvas de crecimiento, medida del pliegue. Prot. T. / Albumina, Hb/Hto, linfopenia < 8%, CTFH, Ferritina, Fe sérico.
Enfermedad Voluminosa (E.V.):
 

Todo ganglio o plastrón que en uno de sus diámetros tenga 6cm. o más en cualquier localización.

Masa Mediastinal Voluminosa:
 
Medir el diámetro mayor de la masa y relacionarla con el diámetro mayor del tórax (D6 - D7) y calcular el porcentaje; si el % es de 30% o más se considera MM voluminosa (es uno de los F.P. más desfavorable).
Estadio Clínico:
 
Se sigue el criterio de clasificación Ann Arbor. E.C.IIIB-IV son desfavorables.(Ver anexo 1)
Enfermedad Extraganglionar:
  Sitios más frecuentes: pulmón, hígado, médula ósea, etc.
Velocidad de Sedimentación:
 
Deben efectuarse mínimo dos determinaciones; si hay anemia realizar la corrección con el hematocrito y se considerará elevada cuando las cifras sean mayores de 50 mm la 1º h.
Histología:
 
No se considera F.P. predominio linfocitario, representa un 10% de la frecuencia y tiene consideraciones especiales de tratamiento.
 
Se considera Pronóstico Desfavorable si el paciente tiene 3 o más F.P. positivos MM> 30%, síntomas B y estadio clínico IIIB y IV son los F.P. Desfavorables de mayor peso estadístico.
Exámenes a Realizar en Niños con Enfermedad de Hodgkin
Historia Clínica:
  Antecedentes familiares oncológicos. Medición del diámetro de los ganglios de mayor tamaño (E.V. > 6 cm).
Biopsia Ganglionar:
  Deben ser revisadas por el (Centro de Referencia Nacional) BADAN y realizar la inmunohistoquimica
Rutina de Laboratorio:
 
Hematología (especificar Nº absoluto de gb, diferencial Neut/linf.< 8% F.P.), VSG cifras > 50 mm. F.P., si hay anemia efectuar hierro s. y ferritina.
Química sanguínea: Urea, Creatinina, Acido Urico.
Pruebas hepáticas: BT/Fraccionada, Transaminasas, Deshidrogenasa láctica (2veces el valor máximo del rango).
Proteínas totales y albúmina < 3.5g / L. F.P.+
Serología: VIH, Hepatitis B y C.
Heces y orina.
Estudios Radiológicos:
  A) Tomografía: TAC de tórax, abdomen y pelvis de rutina. Por ser los niños de panículo adiposo escaso, la precisión y sensibilidad de las exploraciones radiológicas es mucho menor que en adultos.
B) Gamma Grama Óseo en presencia de dolores óseos.
C) Biopsia de médula ósea: En estadios clínicos IIIB y IV debe efectuarse de rutina.
D) Exploración cardiovascular: Debe efectuarse un examen cardiovascular y ecocardiograma antes de iniciar el tratamiento, luego a los 300mg/m2 de Epiadriamicina y después cada vez que se administren 100mg/m2 de Epiadriamicina.
Otros Estudios:
  Al iniciar el tratamiento y luego anualmente:
Evaluación endocrinológica anual: TSH, T3, T4, FSH, LH, espermatograma (púberes).
Parámetros de crecimiento y desarrollo, estado nutricional.
Tratamiento:
  Se incluirán niños hasta 18 años sin tratamiento previo.
El paciente debe ser evaluado por el radioterapéuta, quien realizará las delimitaciones del área a irradiar (tatuaje), antes de comenzar la quimioterapia (Qt.).
Estadio Clínico I-IIA Favorable:
  Qt. esquema COPP/EBV (hoja anexa), 4 ciclos si hay RC no recibirá RT. Si no hay R.C. se administrará Rt dosis 1500 - 2500 cGy, tratando de limitar los campos a sitio de enfermedad residual.
Estadio Clínico II A Desfavorable, II B, III A:
  Esquema de COPP/EBV 6 ciclos. Si hay RC No recibirá Rt, si hay RP>50%, Rt 2000-2500 cGy. Si hay RP<50% cambiar esquema de quimioterapia.
Estadio Clínico III B IV A o B:
  Esquema de COPP/EBV, 6 ciclos de inducción, si se obtiene R.C. consolidar con 2 ciclos adicionales de Qt. Si persiste enfermedad 50% debe pasar a otro esquema de alta dosis de quimioterapia. La Rt de consolidación en pacientes con enfermedad avanzada no produce ningún beneficio ni en la S.L. Evento ni en la S. Total.
 
  El grupo cooperativo de hemato-oncología pediátrica incluyó 100 niños en este protocolo obteniendo los siguientes resultados:
1- Grupo Favorable (66pts) S. L. Evento 88% 3 años.
2- Grupo Desfavorable (34pts) S. L. Evento 62% 3 años.
Las recaídas ocurrieron en el grupo desfavorable antes del 1er. año de seguimiento (3pts) y a los 2 años (1pts). Todas las progresiones fueron desde el inicio de la enfermedad y en el grupo desfavorable, la mortalidad fue del 8% pero 4% no tuvieron relación directa con el Hodgkin.
Por estas razones el Grupo Cooperativo recomienda el esquema híbrido solamente EC I-IIA Favorable.
Flujograma:
  Protocolo de Tratamiento de Hodgkin en niños PN - 2000 - 05
 
  En la literatura Internacional hay numerosos esquemas de quimioterapia para tratamiento de niños con enfermedad de Hodgkin avanzada y siempre los resultados presentan mayor toxicidad en los niños que los adultos, especialmente las secuelas a largo plazo. ABVD usado como el esquema standard del adulto en grupos favorable, en un estudio del grupo CCSG en 64 niños tratados con 6 ciclos de ABVD y dosis baja de Rt, 6 pacientes presentaron toxicidad pulmonares y un muerto.

El estudio del grupo Alemán con el esquema OPPA, sirvió de base para que el grupo Internacional Society of Pediatric Oncology elaborara un protocolo usando 2 ciclos de OPPA (Oncovin, Procarbazina, Prednisona, Adriamicina) si había buena respuesta >50% la Rt era sólo 2000 cGy si la respuesta <50% la Rt de 2500 cGy (Se estudiaron 202 pacientes) el 85% de los pacientes fueron curados sin agentes alquilantes.

El grupo Francés establece un protocolo para los EC avanzados de 2 ciclos de OPPA + 4 ciclos de COPP y reservando la Rt a los pacientes con enfermedad residual.

No existen series de niños tratados con BEACOPP debido a la alta morbilidad del esquema, a la permanente necesidad de factores estimuladores de colonia, la alta incidencia de infecciones. Actualmente se estudia la posibilidad de implementar un grupo cooperativo para estadios avanzados de BEACOPP (P) omitiendo la procarbazina.
Estamos en conversaciones con el grupo de enlace del Hospital St. Jude y Latinoamérica, para conocer y decidir si Venezuela se incorpora a este grupo internacional.


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